医师执业注册变动情况报告单

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　　姓名____________ 医师资格证书编码____________________

　　医师执业证书编码__________________________

　　医师执业注册变动原因:1,调离 ( )

　　2,退休 ( )

　　3,退职 ( )

　　4,被辞退 ( )

　　5,开除 ( )

　　6,其他 ( )

　　注:

　　1,医师执业注册变动,请在其内容边打"√"并附上相关证明材料.

　　2,如有上述情形之一,医疗,预防,保健机构应在30日内报告注册的主管部门.

　　单位名称(盖章):_____________________

　　年 月 日

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