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自诉人：
被告人：
案由和诉讼请求：
事实与理由：
证人姓名和住址：
其他证据名称、来源：
此致
人民法院
附：本诉状副本份
自诉人：
年月日
填写说明：1、“案由和诉讼请求”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。2、自诉状副本份数应当按被告人的人数提交
附带民事起诉状
附带民事诉讼原告人：
附带民事诉讼被告人：
诉讼请求：
事实与理由：
证人姓名和住址：
其他证据名称、来源：
此致
人民法院
附：本诉状副本份
附带民事诉讼原告人：
年月日
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