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申请人……（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所）
被申请人……（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所）
请求事项：_____________________________________________________________________________________
事实与理由：___________________________________________________________________________________
此致
____________人民法院
申请人：_____（签名或盖章）
_______年_______月_______日
附：有关证据及材料。
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