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申诉人：______________________
申诉人因……一案，不服_______人民法院_______年_____月_____日（______）字第_______号行政判决（或裁定），现提出申诉。申请再审。
请求事项：_____________________________________________________________________________________
事实与理由：_____________________________________________________________________________________
此致
_________人民法院
申诉人：__________
____年____月____日
附：原审判决书（或裁定书）___份
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