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委托人姓名：____________
受委托人姓名：__________
性别：__________________
年龄：__________________
工作单位： _____________
住址：__________________
现委托____________在我与____________一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：___________________________
委托人：___________
受委托人 ：________
_____年____月____日
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